航空安全是建立在“瑞士奶酪”模型上的，但日本航空公司的坠机事件表明，这些漏洞有时是一致的

　　一种航空安全理论可以解释本周发生在日本的飞机失事。

　　“瑞士奶酪”理论认为，崩溃往往是由一系列小错误引起的。

　　周二，一架日本航空公司的飞机在东京羽田机场降落时撞上了一架较小的飞机。

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　　本周，日本航空公司的一架空客A350飞机在东京羽田机场的跑道上与日本海岸警卫队的一架飞机相撞，随后起火。

　　这架海岸警卫队飞机是一架较小的Dash-8涡轮螺旋桨飞机，机上五人死亡。然而，这架A350客机上的379名乘客和机组人员全部生还，这被许多人称为奇迹。

　　这架飞机的8个紧急出口中只有3个可供疏散，整个疏散过程总共花了大约18分钟。

　　事故原因正在调查中。不过，日本监管机构可能还需要几个月的时间才能公布初步调查结果，在那之前不可能确切地知道根本原因。

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　　但相关信息已经开始浮出水面，安全专家试图拼凑出发生的事情。前日航飞行员、航空安全分析师小林博之对路透社表示，事故原因可能是飞行员操作失误。

　　一份公开的空中交通管制记录显示，Dash-8的飞行员没有进入有效跑道的许可。根据录音，指令是在跑道附近停留，而不是进入跑道，尽管Dash-8的飞行员——飞机上唯一的幸存者——告诉调查人员，他认为他有起飞的许可。

　　虽然这看起来像是一个飞行员失误或疏忽的直接案例，但航空安全领域的一个核心因果模型——“瑞士奶酪模型”——可能会讲述一个不同的故事。

　　空难很少是由单一因素引起的，而是由一系列单独的故障共同导致的事件或事故。

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　　这通常通过“瑞士奶酪”模型来说明。“洞”代表失败，奶酪片代表为防止失败演变成灾难而设置的保护层。

　　使用该方法，安全专业人员可以在事件发生之前更容易地识别和解决安全漏洞，无论是与人为错误、技术、程序还是两者之间的一切有关。

　　旅游分析师亨利·哈迪夫特告诉《商业内幕》:“航空公司在各个领域削减成本，比如增加飞机座位，削减设施和服务。”“但航空公司不会吝啬的一件事是安全。”

　　根据瑞士奶酪模型，当太多的安全措施失效时，像东京这样的事件就会发生——让“漏洞”排成一条线，为事故或事件打开了机会之窗。

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　　安柏瑞德航空大学航空安全副教授安东尼·布里克豪斯告诉《商业内幕》:“调查人员将考虑天气、空中交通管制、通信和人为因素等一切因素。”

　　在日本航空的事件中，Dash-8飞行员被误解的无线电呼叫可能是因为他们在地震期间执行任务后感到特别严重的疲劳。疲劳，假设的第二个洞，通常归因于飞行员的错误。

　　对于A350的飞行员来说，调查人员很可能会问他们是否在降落时看到了跑道上的Dash-8。然而，夜间的条件——另一个可能的洞——可能使他们更难以发现涡轮螺旋桨飞机并避免碰撞。

　　地震也可能成为日航事故的一个促成因素。如果灾难没有发生，Dash-8很可能当晚就不会出现在跑道上。

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　　“引起我注意的是，这不是两架商用客机相撞，而是一架商用客机和一架军用飞机相撞，”布里克豪斯告诉商业内幕网。“我感兴趣的是它在事故中扮演了什么角色，以及海岸警卫队是如何在羽田机场开展行动的。”

　　然而，一连串的危险并不止于此。许多大型国际机场都有“停止条”灯，向飞行员指示跑道是否畅通。他们的目的是阻止飞机进入有效跑道，即使他们认为他们有许可。

　　然而，根据12月27日生效的一份对飞行员的通知，在事故发生当天，Dash-8进入跑道的十字路口的灯出现了故障。飞行员应该检查机场的空中交通通告。

　　航空公司安全评级和产品评论网站AirlineRatings.com的主编杰弗里·托马斯(Geoffrey Thomas)周四表示:“这些红灯是滑行道和跑道交界处的一系列红灯，如果你愿意的话，它们是一种最后的预防措施，可以防止飞行员冲进正在运行的跑道。”

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　　像停车灯这样的机场设备在航空安全系统中是另一种冗余，或者说是一层瑞士奶酪。但为Dash-8安装的防护装置也失灵了，无法纠正飞行员潜在的通信错误。

　　几个月来，专家们一直在对跑道探测系统的技术差距发出警告，尤其是在去年一系列险些失误给美国敲响警钟之后。

　　飞行安全基金会首席执行官哈桑·沙希迪周三对路透社表示:“通过更好的态势感知技术，可以帮助空中交通管制员和飞行员发现潜在的跑道冲突，许多严重事故本可以避免。”

　　然而，在美国的每个案例中，至少有一层瑞士奶酪阻止了事故的发生，从空中交通管制的快速纠正到飞行员的规避行为。

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　　随着时间的推移，调查可能会发现更多的信息，但现在说导致Dash-8和A350在东京相撞的原因还为时过早。

　　尽管如此，这仍然是瑞士奶酪模型在现代航空业发挥作用的一个很好的例子，并提醒人们，如果正确的危险在错误的时间出现，即使是最安全的系统也会面临风险。